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질병보험의 특징

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작성자 no_profile 관리자 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 작성일17-11-11 14:27 조회292회

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질병보험의 특징

질병보험이란 피보험자의 질병에 관하여 질병진단, 입원, 수술 등 상해 이외에 사람의 신체에 발생하는 사고를 보험사고로 한 보험계약입니다. 즉, 질병으로 인해 야기되는 경제적 어려움을 보장 받고자 하는 것입니다. 생명보험회사, 손해보험회사 모두 판매하는 영역이며, 사실 질병보험은 인보험의 일종이나 실손보상적 보험을 보장하고자 한 경우는 손해보험사도 판매하고 있습니다.


질병보험의 가장 큰 특징 중 하나는 청약일 이전의 진단에서 원칙적으로 청약일 이전에 보험사고인 질병이 발생된 경우는 보험금을 지급하지 않는 것은 당연합니다만, 고지의무를 성실히 하고, ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안(연체 없이)’ 해당 질병으로 추가적인 진단이나 치료가 없는 경우는 청약일로부터 5년이 지난 후에는 보장을 하게 됩니다.


상해(재해)와 질병의 구분

“상해”나 “재해”라는 것은 보험약관에서 명확히 정의를 하고 있습니다. 그러나 질병보험약관에서는 질병에 대해선 명백한 개념 정의가 없습니다.


다만, 의학계에서 질병이란 신체의 완전한 견강상태가 약해지거나 평형상태가 깨진 것을 말하므로 상해는 사실상 질병의 한 원인으로 간주되고 있습니다만, 보험에서의 상해와 질병의 개념은 각각 상반된 이분법적 개념으로서 상해의료비에서는 질병에 대해 보상하지 않고, 또 질병의료비에서는 상해에 대해 보상을 하지 않습니다.


질병보험에서 보상 시 문제점

질병상품에서 입원이나, 수술비 등의 지급에서는 즉각 지급하는 경우가 대부분으로 서 사실상 분쟁이 많지 않습니다.

하지만, 보험사가 누구입니까?


질병을 담보하는 보험을 여러 개 중복체결하고, 사소한 질병으로 입원을 오래하거나 수차례 하여 최종 보험금의 합계가 고액이거나, 또 진단금 및 장해보상상품에서와 같이 고액이 지급될 경우에서는, 보험사는 질병보험금 청구 즉시 손해사정회사에 위탁하여 “보험계약 청약 당시 서명을 누가 하였는지”, “다른 보험에 얼마나 가입되어 있었는지”, “과거 질병에 대해 고지의무(‘예’, ‘아니오’)를 철저히 지켰는지” 등 즉, 보험금 청구에 조금이라도 흠집을 내어 무효나 보험금 거절 사유가 발생되는지를 조사하게 됩니다.


보험사에서 위탁 받은 손해사정회사 직원은 피보험자의 과거 병력을 조회하고 조회된 병원의 진료기록들을 살펴보고자 ‘동의서(의료기록 열람복사, 의료자문)’를 받아야 만이 보험금을 줄 수 있다는 식으로 압박하여, 결국 보험사 자문의사(악마와 거래한 청부 과학자)에게 보내 보험사에 유리한 의료자문을 받은 후 이를 근거로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다.


물론, 이러한 관문을 모두 통과하면 그때서야 보험금을 지급할 것이지만, 사실상 보험가입 시에 보험계약자나 피보험자도 자신의 병에 대해 모두 다 알지 못하는 경우가 많고, 보험계약자가 가족들을 위해, 즉 남편이나 아이들 또는 부모님의 보험에 가입하는 경우는 그 가족들이 병력을 꿰고 있지도 못하기 때문에 완벽한 고지의무를 하고자 한다면, 사실상 건강보험요양내역을 모두 발급하여 손해사정을 하는 것과 같이 모든 병원의 기록을 보고 가입이 하여야 하나, 이는 현실상 보험계약체결 구도로 보면 불가능 가깝기도 합니다.


때문에, 사소한 병에 대해서는 고지하지도 못하는 경우도 많습니다. 보험사는 소액의 보험금을 지급할 때는 이러한 조사를 하지도 않고 3일 내에 즉시 지급합니다만, 고액의 경우는 여러 관문을 통과해야죠. 고액의 보험금 사고가 발생된 경우는 섣불리 보험사에 동의서를 작성하거나 협조하여서는 아니 됩니다. 갑작스런 가족의 질병에 대해 경황이 없더라도 한번쯤 더 생각하시여 면밀히 살펴본 후 판단하여야 할 것입니다.


생명보험에서 지급하지 아니하는 질병

 

① 정신 및 행동장애(F00~F99)

② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병

③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독으로 인하여 입원한 경우

④ 치아보철 및 미용상의 처치로 인한 입원한 경우

⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 입원한 경우

⑥ 질병을 직접적으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등에 의한 입원경우

⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인한 입원

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