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상해보험에서의 상해란

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작성자 no_profile 관리자 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 작성일17-11-11 14:22 조회319회

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상해보험에서의 상해란

보험에서 말하는 신체의 상해(bodily injury)는 이른바 몸에 상처를 입는다는 부상(負傷)보다는 넓은 의미로 쓰입니다. 흔히 ‘다쳤다’라고 표현되는 상해사고는 의미와 개념에 따라 다양한 해석이 있을 수 있으나, 상해보험에서 보상하는 상해에 대해 "급격하고도 우연한 외래의 사고로 피보험자가 신체에 입은 상해“로 정의하고 있습니다. 즉 “급격성”, “우연성”, “외래성”을 충족하는 사고를 말합니다.


급격성(vioent) 


비교적 단시간 내에 돌발적으로 일어나는 것으로써 원인 또는 결과를 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 말하나, 반드시 시간적으로 빠른 것만을 의미 한다 볼 수 없고 피보험자가 예견하지 않았거나 예견할 수 없는 순간에 갑자기 사고가 발생하는 것을 말합니다. 급격성은 상해개념에 있어서 반드시 필요불가결의 요건은 아니지만 우연성과 외래성을 보완하는 특성을 갖고 있습니다. 한편으로 질병과 같은 자연의 원인에서 발생하는 것과 구별되어야 한다는 것을 명확하기 위한 개념입니다.


급격성의 예


① 급격성이 결여된 사례 : 계속 반복적인 신체의 작용이 점차적 발전되어진 결과로서 구두상처, 동상, 야구나 테니스운동에 의한 어깨통증이나 근육통 테니스 elbow. 마약, 부탄가스 등 상습적으로 흡입, 흡수 섭취한 결과에 의한 중독증상, 군인의 장거리 행군으로 인한 피로골절(M84.4)


② 급격성이 충족 된 사례 : 유독가스 유독물질의 급격한 흡입에 의한 중독증상 자연독에 의한 중독(세균성중독은 제외)증상,


우연성(Accidental) 


원인 결과의 발생이 예견되지 않는 상태를 말하며 이는 피보험자의 의사(意思)에 기인하지 않는 것으로 설명됩니다.


우연성은 아래와 같이 세 가지 경우로 나누어 생각할 수 있으며, 이 가운데 어느 하나에 해당되면 우연성은 충족 된다고 봅니다.


① 우연한 원인의 자연적인 결과인 경우 :상해를 일으킨 원인에 우연성이 요구되는 경우로 가장 전형적인 상해사고를 말합니다. (교통사고 , 산업현장의 사고, 연기에 질식, 낙마, 개에 물렸을 때 등)


② 자연적인 원인의 우연한 결과인 경우 :의도한대로 행한 결과가 예기치 않은 뜻밖의 신체의 손해를 입은 경우, 즉 결과가 우연이기 때문에 상해사고의 우연성을 충족 한다고 봅니다.(수영 중 익사한 경우, 골프채를 휘두르다 허리를 삐는 경우 등.)


③ 상해의 결과가 설령 예기치 않은 것이라도 자연적인 원인에 의한 자연적인 결과로 간주되어 상해로 인정되지 않는 경우도 있습니다. 예를 들면 걸어가다가 소나기를 만나 갑자기 비를 맞아 감기에 걸린 경우, 감기라는 결과는 우연일 수 있으나, 사고원인과 결과의 경과과정을 보면 자연적인 원인(비)의 자연적인 결과(감기)에 불과한 것으로 상해사고로 보지 않습니다.


우연한 사고 중 예측하지 못한 사고에 대한 기준은 보험에 가입한 피보험자가 실제 ‘예측하지 못했던’ 사고인지 여부로 판단해야 합니다.


외래성 (External)


신체상해의 발생원인이 피보험자 자신의 신체에 내재한 것 즉 ‘ 질병이 아닌’ 외부의 요인에 의한 것을 의미합니다.


예를 들면, 무거운 물건을 들다 허리에 디스크가 발생하였다면 외래성이 인정되며, 노화로 인하여 허리에 디스크(퇴행성)가 발생하였다면 이는 질병으로 보기 때문에 외래성을 인정하지 않습니다.

* 생명보험에서 재해란

생명보험에서는 원칙상 사망사고를 보상하기 위한 보험입니다만 특약으로 재해를 담보하고 있습니다.


생명보험에서는 상해가 아닌 재해라는 용어를 사용합니다. 상해보험에서 인정되는 상해와 유사하나, 구체적인 개념은 분명 차이가 있습니다.


또한, 산업재해의 재해와도 다른 개념입니다. ‘피로 누적’으로 인한 ‘업무상 재해’로 인정받은 경우라 하더라도 생명•상해보험에서 재해로 인정되지 않습니다.


먼저, 상해보험에서는 급격성, 외래성, 우연성을 충족한 사고이면 상해사고로 보고 면책사유에 해당되지 않는다면 보험금 지급이 됩니다.


그러나 생명보험에서는 ‘우발적 외래의 사고’로서 별도의 ‘재해분류표’ 즉 [한국표준질병사인분류상의 S00~Y84)에 해당하는 것, 즉 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과", "V01-Y98 질병이환 및 사망의 외인에 의한 것"과 사고와의 감염 병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조제2호에 의거 규정한 감염 병(제1군 감염병)“만 재해로 보고 있습니다.


* 보험금을 지급하지 아니하는 재해

 

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50), 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52), 식량, 수분, 상세불명의 결핍 (X53, X54, X57), 고의적 자해(X60~X84), 법적처형(Y35.5)

③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)

④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)“ 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “불의의 물에 빠짐 (W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

 


생명보험에서는 “질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 악화 및 발생한 경우는 재해로 보지 않고 있다는 점”이 특징입니다. 그러나 체질적 요인이 있는 사람이라도 신체손상에 영향을 준 외적요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되는 경우에는 재해로 인정됩니다.


대부분의 분쟁은 “경미한 외부 요인”의 판단 문제에서 발생합니다.

경미한 외부요인이라는 것은 각 처한 상황에 따라 다르고, 각자의 판단기준이 주관적일 수 밖에 없기 때문에 분쟁이 많은 파트이기도 합니다.


또한, 생명보험에서는 피보험자의 고의에 의한 사고라 하더라도 피보험자가 “정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태”에서 “자신을 해친 사실이 증명”된 경우와, 재해특약에서 보장 개시일로부터 2년이 경과된 후에도 자살한 경우

(단 재해특약에서 “보험가입 후 2년 경과 자살한 경우 보험금 지급함으로 기입된 약관에 한하여”)경우도 재해로 보상이 됩니다. 정신질환 자살에서 재해 해당문제는 역시 정신질환이나 자유로운 의사결정을 얼마나 할 수 있느냐를 얼마나 입증을 할 수 있는가의 문제에 달려 있습니다.


‘상해’와 ‘재해’ 의 차이는 ‘재해분류표’상 전쟁 중의 사고(Y35-36), 의료처치로 인한 사고(Y83-Y84), 의도미확인 사건(Y10-34), 제1군전염병 등은 ‘재해’로 보나, 상해보험에서는 이러한 사고는 보상하지 않는 다는 점입니다.


“경미한 외부요인”, 정신질환., 음주(약물)로 스스로 판단력이 흐려진 상태의 “자살”, “자해”, 또는 우연성, 급격성, 외래성이 없다며 “면책통보 하였다면, 주저하지 마시고 20년 이상의 보험보상 전문 로파워(Law-Power)의 문을 두드리세요. 이와 같은 사건을 구제한 경험이 많습니다. 축적된 경험과 지식을 바탕으로 명확히 판단해 드리고 있습니다.


“스스로의 권리를 찾지 않는다면, 누구도 도와드릴 수 없으며 보호받지도 못합니다.”


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