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요양급여 청구

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작성자 no_profile 관리자 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 작성일17-11-11 11:32 조회391회

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요양급여 청구

휴업급여 청구

상병보상연금

장해급여 청구

간병급여/간병료 청구

유족급여 청구

장의비 청구

 

 


요양급여 청구

요양급여는 산재근로자로 하여금 산재보험 의료기관에 요양하도록 하고 근로복지 공단이 의료기관에 직접 지급하는 비용을 말합니다. 부득이한 사유로 산재근로자가 건강보험으로 치료비를 지급한 경우에는 요양비 청구 가능합니다.

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01. 요양급여신청서 작성

재해자의 인적사항, 재해목격자, 사고 경위 등 기재하고 사업주와 신청인(재해자)날인

신청서 제출 위임란에 날인 하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능

만약, 사업주 날인 거부 시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능

병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성

또한, 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의

신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지


02. 업무상 재해여부 확인 및 결과통지

업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인여부 결정 통지

업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요할 경우 처리기간이 지연될 수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될 수 있음


03. 불승인 통지에 관한 이의 신청

요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기.

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기

 

휴업급여 청구


휴업급여란?

휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못한 산재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 입원 및 통원에 대하여 1일당 평균임금의 70%를 지급하는 것을 말합니다.

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고령자 휴업급여 감액지급(2008.7.1 이후)

61세에 도달하는 시점부터 4%씩 65세까지 20%감액 지급

휴업급여액 = 평균임금 × 0.7 × 요양으로 취업하지 못한 기간(일수)

 

취업하지 못한 기간이란 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하며, 반드시 재해 이전에 종하사고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것이 아니고 다른 업무로의 복귀, 다른 사업장에의 취업을 의미하며, 더 나아가서는 자영업 등 생업의 범주를 포함 하는 개념으로 중소기업 사업주 통원 및 학생근로자의 학업 복귀한 경우 취업으로 보아 휴업급여를 지급 하지 아니 함.

 


휴업급여액 산정

평균임금의 70%를 1일당 휴업급여로 지급 다만 평균임금의 70%가 최저보상 기준 금액의 80%보다 적은 경우에는 평균임금의 90%, 평균임금의 90%가 최저보상 기준 금액의 80%를 초과하면 최저보상 기준 금액의 80%, 평균임금의 90%가 최저임금액에 미달하면 최저 임금액을 1일당 휴업급여로 지급

 

휴업급여 청구 시 유의사항

1회 분 청구할 때

 휴업급여청구서 뒷면의 평균임금 산정 내역서 기재

 첨부서류 : 근로계약서 사본, 재해발생 이전 4개월간 임금대장 및 이전1년 간 상여금대장 사본

 사업장 관할 공단 지사에 제출

 

2회 분 청구할 때

 사업주 날인 생략 가능

 산재보험 의료기관을 관할하는 공단 지사에 제출

 


상병보상연금


상병보상연금이란?


상병보상연금은 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에 따른 폐질의 정도가 폐질등급기준에 해당하는 산재근로자에게는 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급합니다.


상병보상연금이란?

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상병보상연금 감액지급(2008.7.1 이후)

61세에 도달한 날부터 폐질등급 일수를 365로 나누어 0.04~0.20을 뺀 값에 평균임금을 곱하여 산정된 1일당 상병보상연금액에 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간을 곱하여 연금으로 지급


상병보상연금액 산정

평균 임금(최저임금액의 100/70) x폐질등급일수/365를 1일당 상병보상연금으로 지금

 

상병보상 청구 시 유의사항

 

폐질상태변동신고서 제출

상병보상연금대상자가 폐질상태가 변동된 경우 폐질진단서를 첨부하여 의료기관 관할지사에 신고

 

폐질등급심사

공단에서 폐질등급심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따라 MRI필름 또는 방사선 필름 등 폐질등급 결정에 필요한 서류를 지참하여 해당 지사에 방문

 

폐질등급 기준표

폐질등급의 기준 (산업재해보상보험법 제66조제2항 관련)

 

폐질등급                                        상병보상연금

      제1급                                                      평균임금의 329일분

      제2급                                                      평균임금의 291일분

      제3급                                                      평균임금의 257일분

 

 

 


장해급여 청구

장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유가 되었으나 당해 부상 또는 질병과 상당인과관계가 있는 장해가 남게 되는 경우 장해지급대상에 해당되면 아래의 지급일수에 따라 지급되는 보험급여를 말합니다.


장해등급 결정

 

장해등급

장해보상연금

장해보상일시금

제 1급

329일분

1,474일분

제 2급

291일분

1,309일분

제 3급

257일분

1,155일분

제 4급

224일분

1,012일분

제 5급

193일분

869일분

제 6급

164일분

737일분

제 7급

138일분

616일분

제 8급

 

495일분

제 9급

 

385일분

제 10급

 

297일분

제 11급

 

220일분

제 12급

 

154일분

제 13급

 

99일분

제 14급

 

55일분

 


장해등급의 조정

장해등급의 조정이란 장해계열이 다른 신체장해가 둘 이상이 있을 경우에 그 중 중한 신체장해에 의하거나 또한 중한 쪽의 등급을 인상하여 결정하는 것을 말합니다.

 

1. 제5급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 3개 등급 상향 조정

2. 제8급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 2개 등급 상향 조정

3. 제13급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급 상향 조정

 


장해급여 지급 형태

 

등급

장해보상일수

연금대상 및 선급기간

연금 일수

일시금일수

1급~3급

329 ~ 257일분

1,474 ~ 1,155일분

연금으로만 지급. 1년~4년 분의 ½에 해당하는 금액을 선급 지급받을 수 있음

4급~7급

224 ~ 138일분

1,012 ~ 616일분

연금과 일시금 중 선택. 연금 2년 분의 ½에 해당하는 금액을 선급 받을 수 있음

8급~14급

 

495 ~ 55일분

일시금으로만 지급

 


진폐 보상연금

업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 연금으로 지급하는 것으로써 기초연금과 진폐 장해연금의 합으로 지급합니다. 기초연금은 최저 임금액의 100분의 60에 365일을 곱하여 산출하고 진폐 장해연금은 진폐 장해정도에 따라 차등지급합니다.


장해등급 재판정제도

장해연금 수급권자 중 장해상태가 호전되거나 악화되어 장해등급이 변경될 가능성이 있는 경우 장해보상연금 지급결정 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내에 신청 또는 근로복지공단이 직권으로 장해등급을 재판정하여 장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급에 따라 장해급여를 지급합니다.


장해등급 재판정 대상

 

① 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해에 따라 장해등급이 결정된 경우

② 척추의 신경근 장해에 따라 장해등급이 결정된 경우

③ 신체관절의 운동기능에 따라 장해등급이 결정된 경우

④ 진폐에 따라 장해등급이 결정된 경우

 


간병급여/간병료 청구


간병급여란 치료 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받은 날에 대하여 간병을 받은 자에 지급합니다.


간병급여 청구서에 간병이 필요하다는 의학적 소견서를 첨부하여 근로복지공단에 청구합니다.


장해급여청구서를 제출 받은 근로복지공단은 장해등급을 결정하여, 해당 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금을 업무상 재해를 당한 근로자에게 지급합니다.


간병급여 대상자가 재요양을 받는 경우에는 재요양한 날부터 재요양 종료 시까지 간병급여를 지급하지 아니합니다.


간병급여청구서 다운로드


간병료 


간병급여는 요양 종결한 경우라면, 간병료는 요양 중에 받는 것으로서 요양급여의 범주에 들어가는 것입니다.


산재근로자가 요양기간 중 병의 상태가 간병을 받아야 하는 상태가 되고, 실제 간병을 받아 간병인에게 간병료를 지급해야 하는 경우로서, 가족에 의한 간병은 실제 간병을 직접 하는지 여부에 따라 결정됩니다.


개호/간병


간병급여 및 간병료에 대해 자세한 사항은 개호/간병

 

유족급여 청구



유족급여란?

유족급여는 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 사망 시 그 유족의 생활보장을 위하여 유족에게 지급되는 보험급여를 말합니다.

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유족급여 청구서 다운로드

 

연금지급원칙(수급권자의 선택에 의해 50%일시금 지급 가능)

※ 예외 : 연금 수급자격자가 없을 때

 


 

구비서류

사망진단서 또는 사체검안서 1부

근로자의 사체부검소견서(사인 미상인 경우) 1부

주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부

기타 평균임금 및 업무상 사망을 입증할 수 있는 서류 각 1부

 

지급 방법

연금지급이 원칙 (평균임금의 52~67% 상당액 매월 지급)

50% 일시금 지급 : 연금수급권자가 원하는 경우 유족일시금 (평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금으로 지급 하고 유족보상 연금은 50% 감액하여 지급

 

연금수급자가 없는 경우 등 연금으로 받을 수 없는 경우에는 일시금으로 지급

 

유족보상연금

 수급자격자 및 순위

근로자의 사망 당시 그에 의하여 부양되고 있던 자 중

1처(사실혼 포함)

2남편(사실혼 포함),부모 또는 조부모로서 60세 이상인 자

3자녀 또는 손자녀로서 19세 미만인자? 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인자

4위에 해당되지 아니한 남편·자녀·부모·손·조부모 또는 형제자매로 장해인복지법 에 의거 장해등급이 제 2급 이상인 자 (시각장해인인 경우 제 3급인자도 해당됨)

 

받을 권리의 순위 : 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순

 

유족보상 일시금 수급

유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우 (근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우 또는 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우)에 일시금으로 지급합니다.

 

유족보상 일시금 수급권자 순위

1근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손자녀 및 조부모

2근로자가 사망당시 그에 의하여 부양되고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손자녀 및 조부모 또는 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 형제, 자매

3형제자매

 

같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서 양부모를 우선순위로 하고 조부모에 있어서 양부모의 부모를 우선 순위로 함. 위 순서에 불구하고 근로자가 특히 유언으로서 지정할 경우에는 그 지정에 따름

 

유족보상 연금

수급권자가 원하는 경우 유족보상일시금의 50/100에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족보상연금은 50/100을 감액하여 지급합니다.

 

유족보상연금수급자격자의 실격 및 지급정지

1사망한 때

2재혼한 때(사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함)

3사망근로자와의 친족관계가 종료한 때

4자녀ㆍ손자녀 또는 형제자매가 19세에 달한 때

5신체장해가 있었던 자가 그 상태가 해소 된 때

6근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

7대한민국 국민이 아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

 

 


장의비 청구

장의비라 함은 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 그 장제에 소요되는 비용으로서 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 지급합니다.


장의비 청구서 다운로드

 

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장의비 청구

 

유족외의 자가 장제를 지낸 경우

 장례를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장례를 실행할 경우에도 평균임금의 120일분에 해당하는 금액 범위에서 실제 소요되는 비용을 지급

 

장의비 최고, 최저 금액

 장의비 최고금액 및 최저금액의 적용기간은 다음연도 11일부터 1231일까지로 합니다.

 

장의비 최고금액 : 전년도 장의비 수급권자에게 지급된 1인당 평균 장의비 90일분 + 산재법 제36조제7항에 따른 최고 보상기준 금액의 30일분,

 (참고로 2017년 장의비 최고고시금액 : 14,217,340)

 

장의비 최저금액 : 전년도 장의비 수급권자에게 지급된 1인당 평균 장의비 90일분 + 산재법 제36조제7항에 따른 최저 보상기준 금액의 30일분,

 (2017년 장의비 최저고시금액 : 10,061,800)

 


접속자집계

오늘
18
어제
69
최대
115
전체
17,928
전화번호: 02-2642-4972~3   팩스: 02-2652-8156     서울 양천구 신정동 1014-3 (신월로 376) 법정빌딩 3층. 301호, 302호     E-mail: lawpw@naver.com

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